雪柏微谈(总第94篇)安全系列谈之94

事故有概率，设备事故更是如此。比出事故更可怕的是不吸取教训，同类事故重蹈覆辙，就是“好了伤疤忘了疼”。所以，一定意义上说，事故是资源，也是财富。既然，同样事故屡有发生，就应深入剖析根源，用生动鲜活的事故案例说服人、管理人，就能将抽象式、概念化的说教“虚功作实”。

设备事故案例解析1：电气控制故障,酿成特大事故，罹难32人！

年4月18日7时53分，辽宁省铁岭市清河特殊钢有限公司，在班组交接时发生钢水包倾覆特别重大事故，造成32人死亡、6人重伤，直接经济损失.2万元。

事故概况：当钢水包位于浇注台车上方，包底距地面约5.5m，开始下行作业时，由于电气控制系统故障，驱动电动机处于失电状态，而制动器仍通电打开，重达60t的钢水包失去控制，迅速下坠，高速转动的电动机和传动系统发出异常声响。当司机发现钢水包下降异常时，将操纵手柄打回零位，制动器开始抱闸，但由于制动力矩严重不足，钢水包下降惯性较大，导致钢水包继续失控下坠，在距地面约2.0m处，包底猛烈撞击浇注台车的框架梁。撞击后，浇注台车往东南方向偏移，钢水包往西偏北方向倾覆，包内近30t约℃钢水涌出，冲向约6.0m外的真空炉平台下方工具间，造成正在工具间内开班前会的30名接班工人和1名车间副主任当场死亡，当班作业人员中1人当场死亡，6人重伤。

原因解析：一是电气控制系统故障及设计缺陷导致钢水包失控下坠起重机电气控制系统在运行过程中，由于下降接触器控制回路的一个联锁常闭辅助触点锈蚀断开，上升、下降接触器均失电，电动机电源被切断，失去电磁转矩，而制动器接触器仍在闭合状态，制动器不抱闸。起升控制屏的线路存在制动器接触器线圈有自保回路的重大缺陷，当上升接触器或者下降接触器接通后，制动器接触器闭合并自保，不再受上述二接触器的控制，制动器仍维持打开状态，不能自动抱闸，钢水包在自身重力作用下，以失控状态快速下坠。二是制动器制动力矩不足未能有效阻止钢水包下坠，当主令控制器回零后，由于两台制动器的制动衬垫磨损严重，制动轮表面均有不同程度的磨损，并有明显沟痕，事故单位未对其进行及时更换和调整，致使制动力矩严重不足，未能有效阻止钢水包继续失控下坠。三是班前会地点选择错误导致重大人员伤亡。班前会地点原本是由立柱和VD真空炉平台构成的开放空间，年11月在各立柱间砌起砖墙，形成房间，用作临时堆放杂物的工具间。该工具间离铸锭坑仅7.0m、长期处于高温钢水危险范围之内，没有供人员紧急撤离的通道和出口，北面窗户又被墙外的多个铁柜挡住。年春节后，各工段逐渐将此工具间作为班前会地点。钢水包倾覆后，正在工具间内开班前会的人员无法及时撤离，导致重大人员伤亡。

事故教训：一是设备日常维护不善，起重机上用于固定钢丝绳的压板螺栓松动。二是作业现场管理混乱。三是违章设置班前会地点，班组交接时是事故易发期，必须做好交接班管理工作，严格执行安全规定。

设备事故案例解析2：手拉葫芦钩从电葫芦吊钩上脱落砸死人

事故概况：年2月9日，某工务器材厂技术科技术员李某和机械车间维修班工长田某商定，利用道岔车间厂房内的5吨电动单梁起重机和一个10吨手拉葫芦配合，将道岔车间厂房内的10吨开式固定台压力机从北侧搬移到南侧。12时05分，田某带领维修班组的7名职工到道岔车间厂房内作业。12时25分许，维修钳工王某和曹某将手拉葫芦挂在起重机吊钩上后，王某指挥张某起吊，当吊钩上升到距离地面3米时开始向东移动小车，大约平移2.5米时，手拉葫芦钩突然从电葫芦吊钩上脱落，砸在吊下未完全撤出的曹某头上，曹某受伤倒地，抢救无效死亡。

原因解析：曹某违反起重作业安全规定，在起重作业时没有撤离到安全地点是事故的直接原因和主要原因。王某不确认人员是否撤离到安全地点就违章指挥起重司机起吊是事故的重要原因。张某无证操纵起重设备，违反起重作业操作规程是事故的又一重要原因。作业负责人田某在劳动组织上采取违规作业方法，野蛮作业，对作业人员指导、监控不力是事故的次要原因。庞某缺乏安全意识，违章指挥是事故的是一个次要原因。

事故教训：一是该工务器材厂对移设机械设备这种危险性较大的作业，厂和车间既不研究制定作业方案，也没有制定安全措施。二是在作业现场没有安全管理人员进行指导和监控，采用起重量为5吨的起重机和捆绑在起重机主梁上的手拉葫芦吊运重10吨的机械设备，移设方法严重违章。三是作业人员在吊下作业不佩戴安全帽等防护用品。

设备事故案例解析3：违规用微波炉加热锡纸包裹鸡腿致隔油板烘烤变形起火

事故概况：年4月22日，某单位厨师违反微波炉操作规定，为一患病的职工将用锡纸包裹的鸡腿放入微波炉内加热，由于锡纸熔点为℃，又长时间没有监视微波炉加热状态。结果在微波的作用下，持续产生高温，将微波炉内胆上部隔油板烘烤变形且起火。

原因解析：按说，帮助患者加热鸡腿，是一件好事。但是，重要的前提应该确保安全万无一失。问题的关键在于厨师麻痹大意、心存侥幸，违反了操作规程和基本要求，险未造成重大后果。还在于事情发生后，既不和厨师长沟通研究处理，又隐瞒实情不报，这就令人不解了。所以说，辞退这名劳务派遣者自在情理之中。日后，该单位严出“对用微波炉加热食品的一律下岗、辞退”的禁令，非常及时、十分必要！

延伸阅读：有关特种设备检查“十大”要点

1.岗位责任制度、安全操作规程、日常检查制度、维护保养制度、定期报检制度、吊具、索具检查及探伤制度、作业人员培训考核制度、应急救援预案以及应急演练制度是否建立和有效落实。

2.交接班及运行记录、日常使用状况、运行故障和事故记录、日常维护保养和自行检查记录、吊具、索具检查及探伤记录是否设立并按规定填记。

3.“检验合格标志”是否按规定张贴，并在有效期内；各类操作人员是否持证上岗；司机室应视野良好，灭火器、绝缘地板和司机室外音响信号灯必备设施齐全，门锁可靠。

4.设备本体明显部位应有清晰的额定起重量标志；吊具、索具、台车、扫轨板、夹轨器，流动类回转尾部等主要危险部位应设有符合要求的安全标志；司机室、梯、栏、走台等设施完好并符合要求。

5.大车轨道是否存在固定螺栓和压板缺少，垫片窜动问题；起重机的每条轨道是否设立两点接地；在轨道端之间的接头处是否有电气跨接；大小车沿轨道全长运行是否有啃轨现象。

6.钢丝绳是否具有产品合格证；钢丝绳、环链端部固定是否牢固、可靠，并润滑良好；是否与金属结构磨擦；是否有扭结、压扁、弯折、断股、笼状畸变、断芯等变形现象。

7.制动器的零部件是否有裂纹、过度磨损、塑性变形、缺件等缺陷；制动器是否调整适宜，且制动平稳可靠；各类限位开关是否灵敏有效。

8.在用起重机械的索具、吊具、钢丝绳等是否进行定期检查和探伤检查，检查和探伤记录是否齐全；室外作业起重机械风速仪应性能是否良好。

9.起重机总电源开关状态在司机室内是否有明显的信号指示；起升机构是否装设起升高度限位器，且功能可靠有效；大、小车运行机构是否设立行程限位器，且可靠有效；是否设立起重量限制器，且功能可靠有效；各种安全装置工作、制动装置完好有效，各机构运转及操纵系统、电气控制系统是否工作正常。

10.露天作业的起重机是否装设夹轨钳、锚定装置或铁鞋等防风设施，且零部件无缺损，独立工作分别有效；大、小车运行机构或其轨道端部是否分别设缓冲器或端部止挡，端部止挡是否固定牢靠。

作者：痴文弥益，助你事业楼外楼；感悟人生，为你洞开天外天。愿我的文字能够感动你，给你带来启迪。感谢

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