4月22日，深圳市宝安区应急管理局发布《关于松岗街道红星社区松风明月花园项目“10·11”物体打击重伤事故的调查报告》。

全文如下：

　　年10月11日，松岗街道红星社区松风明月花园项目工地发生一起物体打击事故，造成1人受伤。现调查组对本起事故调查完毕，具体情况如下：

　　一、事故单位及事故工程概况

　　（一）事故发生单位概况

　　1.张俊，个体劳务施工队负责人，男，四川省简阳市人，身份证号码：。该施工队未在工商部门登记注册,无固定从业人员，不具备相应劳务施工资质。

　　2.施工分包单位：江西嘉佳和装配式建筑有限公司（以下简称嘉佳和公司），法定代表人：胡瀚，统一社会信用代码：MA38BK0D09，公司类型：其他有限责任公司，注册 　　（二）事故相关单位概况

　　1.建设单位：深圳市新世界房地产开发有限公司（以下简称新世界公司），法定代表人：黄伟，统一社会信用代码：G，公司类型：有限责任公司，住所：深圳市福田区莲花街道益田路号新世界商务中心室，成立日期：年9月19日，注册资本：万元人民币，经营范围：在合法取得土地使用权范围内从事房地产开发经营业务；建筑起重机械设备租赁。

　　2.施工总承包单位：湖南省第四工程有限公司（以下简称湖南四工），法定代表人：吴顺利，统一社会信用代码：U，公司类型：有限责任公司(国有独资)，注册 　　3.监理单位：深圳市九州建设技术股份有限公司（九州股份公司），法定代表人：张印发，统一社会信用代码：C，公司类型：股份有限公司(非上市、自然人投资或控股)，注册 　　（三）事故工程概况

　　事故工程名称为松风明月花园，于年2月14日在宝安区住建局办理取得建筑工程施工许可证，开工日期自年2月15日起至年7月15日，工程地点位于深圳市宝安区松岗街道沙浦围工业大道与沙江路交界处。

　　年1月22日，新世界公司与湖南四工签订《松风明月花园施工合同》，湖南四工任命王云翔为该工程项目经理。年11月9日，新世界公司与九州股份公司签订《项目工程监理合同》，九州股份公司任命刘宏根为该工程项目总监理工程师。年9月23日，湖南四工与嘉佳和公司业务员史泽湘邮寄签订《材料/设备供货及安装合同》（编号：HX09374），合同约定由嘉佳和公司负责一标预制隔墙的供货及安装，张俊为嘉佳和公司驻工地代表，全面负责隔墙板安装工程的施工管理。

　　二、事故经过及救援情况

　　（一）事故发生经过

　　年10月11日11时50分许，货车司机黄来龙和叉车司机李平在松风明月项目工地南门口外松河北路上进行卸货作业，黄来龙负责解货车上固定隔墙板的绑带，李平负责开叉车卸隔墙板。黄来龙解完货车尾部的一根绑带（共两根），李平就开始开叉车卸货车尾部第一板货共十二块隔墙板，当黄来龙准备解第二根绑带时，李平恰好把叉车货叉叉进隔墙板内并抬起，此时货车尾部第二板第三层的隔墙板突然掉下来砸到正在解绑带的黄来龙头部和腿部。

　　经查：

　　1.嘉佳和公司承接湖南四工的隔墙供货及安装业务后，将该项目的安装业务转包给张俊，张俊名为嘉佳和公司驻工地代表，实为个体劳务施工队负责人。

　　2.叉车司机李平系张俊施工队工人，未取得叉车特种设备作业人员证，其操作叉车进行卸货属无证上岗作业。卸货前，李平与货车司机黄来龙均未核实车上货物是否平衡、稳当。

　　3.施工队负责人张俊未组织制定本施工队卸货作业安全操作规程，未对工人进行安全教育培训和安全技术交底，在其本人缺位时也未安排人员进行卸货现场安全管理。

　　4.湖南四工将隔墙供货及安装业务发包给嘉佳和公司后，对承包单位嘉佳和公司的安全生产工作统一协调、管理不到位，未及时发现并消除承包单位在非规定地点卸货、工人无证上岗作业的生产安全事故隐患。

　　5.监理单位九州股份公司在监理过程中发现松风明月花园项目有关施工单位在非规定地点卸货，未要求施工单位整改；对长期负责卸货作业的叉车司机李平，未及时核验其是否具备相应操作资质，未及时发现并消除李平无证上岗作业的生产安全事故隐患。

　　（二）事故救援情况

　　事故发生后，叉车司机李平叫保安打电话报警，李平打电话通知李家飞和黄江来。救护车到达现场后，将伤者黄来龙送到深圳医院抢救。

　　三、事故造成人员伤亡及直接经济损失情况

　　（一）事故造成的人员伤亡情况

　　本起事故共造成1人受伤。伤者黄来龙，男，38岁，江西省樟树市人。医院诊断，1.特重度颅脑损伤；2.右足踝毁损；3.吸入性肺炎；4.全身多处软组织挫擦伤；5.中枢性呼吸衰竭。根据《事故伤害损失工作日标准》(GB／T—)和《企业职工伤亡事故分类标准》（GB-）相关规定，本次事故按照伤者伤情诊断核定损失个工作日，超过个工作日，属于重伤。

　　年11月20日23时，黄来龙经医治无效死亡。

　　（二）事故造成的直接经济损失

　　事故造成直接经济损失约人民币.41元，主要是黄来龙住院治疗期间的费用。截至目前，涉事各方未达成善后赔偿协议，建议通过司法途径解决。

　　四、事故原因及性质

　　（一）造成事故的直接原因

　　1.叉车司机李平无证上岗，在未核实货车上隔墙板是否平衡、稳当的情况下，操作叉车进行卸货作业，卸货时隔墙板不稳坠落砸到正在解绑带的货车司机黄来龙，导致事故发生。

　　2.货车司机黄来龙安全意识淡薄，在未核实货车上隔墙板是否平衡、稳当，且旁边有叉车正在进行卸货作业的情况下对车上隔墙板进行解绑。

　　（二）造成事故的间接原因

　　1.个体施工队负责人张俊履行安全生产管理职责不到位，未组织制定本施工队卸货作业安全操作规程，未对工人进行安全教育培训和安全技术交底，未认真督促检查卸货现场的安全生产工作，未及时消除工人无证上岗作业的生产安全事故隐患。

　　2.嘉佳和公司承接湖南四工的隔墙供货及安装业务后，将该项目的安装业务转包给不具备相应资质的张俊个体施工队。

　　3.湖南四工将隔墙供货及安装业务发包给嘉佳和公司后，对承包单位嘉佳和公司的安全生产工作统一协调、管理不到位，未及时发现并消除承包单位在非规定地点卸货、工人无证上岗作业的生产安全事故隐患。

　　4.监理单位九州股份公司在监理过程中发现松风明月花园项目有关施工单位在非规定地点卸货，未要求施工单位整改；对长期负责卸货作业的叉车司机李平，未及时核验其是否具备相应操作资质，未及时发现并消除李平无证上岗作业的生产安全事故隐患。

　　（三）事故性质

　　调查组认为，松岗街道红星社区松风明月花园项目“10·11”物体打击重伤事故是一起因个体施工队负责人履行安全生产管理职责不到位，施工现场安全管理不规范、工人无证上岗作业而引发的生产安全责任事故。

　　五、事故责任认定及处理建议

　　根据事故调查情况，调查组对事故有关单位和人员的责任认定和追究提出如下意见：

　　（一）事故责任单位

　　1.嘉佳和公司承接湖南四工的隔墙供货及安装业务后，将该项目的安装业务转包给不具备相应资质的张俊个体施工队，其行为违反了《安全生产法》第四十九条第一款的规定，应对事故发生负管理责任，建议由深圳市宝安区应急管理局对其进行处理。

　　2.湖南四工将隔墙供货及安装业务发包给嘉佳和公司后，对承包单位嘉佳和公司的安全生产工作统一协调、管理不到位，未及时发现并消除承包单位在非规定地点卸货、工人无证上岗作业的生产安全事故隐患。其行为违反了《安全生产法》第四十九条第二款的规定，应对事故发生负管理责任，建议由深圳市宝安区应急管理局对其进行处理。

　　3.九州股份公司在监理过程中发现松风明月花园项目有关施工单位在非规定地点卸货，未要求施工单位整改；对长期负责卸货作业的叉车司机李平，未及时核验其是否具备相应操作资质，未及时发现并消除李平无证上岗作业的生产安全事故隐患。其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条第二款的规定，应对事故发生负管理责任，建议由深圳市宝安区应急管理局移交深圳市宝安区住房和建设局对其进行处理。

　　（二）事故责任人员

　　1.个体施工队负责人张俊履行安全生产管理职责不到位，未组织制定本施工队卸货作业安全操作规程，未对工人进行安全教育培训和安全技术交底，未认真督促检查卸货现场的安全生产工作，未及时消除工人无证上岗作业的生产安全事故隐患。其行为违反了《安全生产法》第二十一条第（二）（三）（五）项的规定，应对事故发生负主要管理责任，建议由深圳市宝安区应急管理局依法对其进行处理。

　　2.叉车司机李平无证上岗，在未核实货车上隔墙板是否平衡、稳当的情况下，操作叉车进行卸货作业，卸货时隔墙板不稳坠落砸到正在解绑带的货车司机黄来龙，涉嫌重大责任事故罪，应对本起事故负直接责任，建议依法对其进行处理。

　　3.货车司机黄来龙安全意识淡薄，在未核实货车上隔墙板是否平衡、稳当，且旁边有叉车正在进行卸货作业的情况下对车上隔墙板进行解绑，对事故发生负有责任。鉴于其已死亡，免予追究责任。